Estudo brasileiro sobre cloroquina é criticado por especialistas do exterior

O médico francês Gaetan Burgio, geneticista da Autralian National University, postou no sábado uma série de críticas ao estudo brasileiro de um grupo de médicos do Prevent Senior.

Foto: Divulgação: Josué Damacena

Testes para o Covid-19

"Outro estudo sobre a eficácia da hidroxicloroquina em pacientes com Covid-19 de uma equipe brasileira foi amplamente compartilhado esta noite. Infelizmente eu tenho que comentar porque, bem, isso pode ter implicações na saúde pública e esse estudo é atroz", escreveu.

A pesquisa brasileira relaciona tratamento de pacientes com suspeita de Covid-19 com hidroxicloroqiuina a uma redução da necessidade de hospitalização.

Os posts de Burgio se somam à crítica do oncologista americano David Gorski, que, assim como o francês, é reconhecido por pesquisas na área de medicina.

A pesquisa do Prevent Senior, ainda em fase inicial, tem sido elogiada pelo presidente Jair Bolsonaro. Seus apoiadores passaram a tomá-la como prova de eficácia da hidroxicloroquina, coisa que os próprios responsáveis pelo estudo refutam.

O presidente e seus seguidores tem divulgado a versão prévia do estudo, que ainda não passou por revisão de pares nem foi publicado em nenhuma revista científica. Os médicos estrangeiros, que repetem críticas de outros pesquisadores brasileiros, atacam o fato de o estudo não identificar se todos os 636 pacientes acompanhados pelo trabalho realmente tinham a doença Covid-19.

Isso acontece porque nem todos fizeram testes para Coronavírus. Os casos eram definidos por sintomas semelhantes aos da gripe relatados em consultas remotas, o que pode levar a erros de identificação.

Uma parcela dos participantes fez tomografia para identificar lesões nos pulmões. O problema é que essas lesões podem, por exemplo, aparecer em outros tipos de doença. Elas não são usadas hoje de maneira consensual na comunidade médica para identificar Coronavírus.

O cardiologista Roberto Esper, responsável pelo estudo, diz que as críticas são válidas, mas defende o seu método: “O que a gente está falando é que talvez valha a pena dar antes esse tratamento, mas não comprovamos nada. Não foi feito para validar se a hidroxicloroquina é ou não é [eficaz]. As pessoas querem respostas que o artigo não se propôs a dar.”

Sobre a falta de identificação, Esper levanta dúvidas sobre o método preferencial entre os cientistas de identificar se um paciente tem ou não Covid-19, o RT-PCR (ou swab). “Mais da metade dos pacientes que tomaram remédio realizaram tomografia que é muito sugestiva de covid-19. Estamos escrevendo outro artigo que tentará provar a hipótese de que talvez a tomografia seja mais acurada até do que o swab. O falso negativo no swab é muito comum”.

Até o momento, o método que tem consenso na comunidade médica para identificar o Coronavírus é o RT-PCR. São testes buscam a presença do vírus no organismo por meio da análise de material genético dele coletado da garganta e nariz do paciente – conhecido por “swab”.

Outra questão apontada por Burgio é que o estudo não segue o padrão duplo-cego, pelo qual nem pacientes nem pesquisadores sabem quem tomou ou não o medicamento. Na pesquisa do Prevent Senior, todos foram convidados a tomar os remédios. Quem não tomou foi analisado como grupo de controle.

Esse critério inclui uma série de vieses no estudo. Em artigo publicado na Revista Questão de Ciência, a pesquisadora do Instituto de Ciências Biomédicas da USP Natalia Pasternak e Carlos Orsi, membros do Instituto Questão de Ciência, explicam alguns deles:

“A questão é que, em princípio, todos, de pacientes às equipes de telemedicina que iriam decidir se eles precisariam ser internados ou não, tinham um forte investimento emocional (e, no caso das equipes da Prevent, interesse financeiro) em que o número de hospitalizações fosse o menor possível.

Do outro lado, as equipes que acompanhavam os pacientes-controle tinham o incentivo oposto. Para além de considerações egoístas (provavelmente de natureza inconsciente), se as equipes que acompanhavam os controles realmente acreditavam na eficácia da HCQ+AZ, era apenas natural que vissem os pacientes sem medicação como correndo maior risco, e fossem mais rigorosas na interpretação dos sintomas que poderiam levar à hospitalização.

 Do lado dos pacientes que recebiam as drogas, o investimento emocional e o desejo de agradar os cuidadores – às vezes chamado de “Efeito Hawthorne”, o que nos leva a escovar os dentes com cuidado especial antes de ir ao dentista – também pode ter influenciado o resultado. É para evitar dificuldades desse tipo, além da exacerbação do efeito placebo, que os testes clínicos de melhor qualidade são dos chamados duplos-cegos, onde nem pacientes, nem cuidadores sabem quem recebe o tratamento e quem está no grupo de controle.”

Eles acrescentam no artigo o fato de que a própria escolha em participar ou não do tratamento pelos pacientes pode embutir um viés:

“É possível, por exemplo, que parte dos pacientes que recusaram o tratamento tenha tomado a decisão por conta de problemas cardíacos ou histórico cardíaco na família – questões que os colocam num grupo de maior risco de complicações causadas pela COVID-19.”

Esper concorda com a crítica, mas novamente defende a opção por ter feito o estudo sem o padrão ouro do método científico. “A receita de bolo pra fazer dar resposta definitiva é, sim, o estudo duplo-cego, randomizado, o que não foi a nossa proposta. Quisemos fazer um estudo pragmático que levanta alguns questionamentos. Numa situação de  epidemia, pode ser que exista uma droga que é válida. O que é ético, mandar o computador escolher uma droga ou você deixar que o paciente escolha o que quer fazer?”

Questionado se não pode ser perigoso a adoção de políticas públicas a partir de estudos inconclusivos como o dele, Esper primeiro diz que discute ciência e não política. Depois, diz que numa situação extrema, que segundo ele o Brasil ainda não chegou, poderia ter utilidade pública.

“Esse estudo sugere estratégia de terapia numa situação extrema: ausência de acessibilidade de diagnóstico para todos os pacientes, milhares morrendo e sistema de saúde falido. Aí, se o país se encaminha para essa situação extrema, esse artigo ele pode ser utilizado como utilidade pública. Traz uma proposta de tratamento empírico”, afirma.

O geneticista francês Gaetan e oncologista americano David Gorski discordam. Eles se referem ao material como “atroz” e  “porcaria.” Para eles, a falta de adoção de critérios de mais rigor metodológico tornam o estudo sem validade para qualquer conclusão. “Os resultados são insignificantes. Não dá pra saber o que significam“, escreve.